“Tempo di attesa inaccettabile” per la risonanza magnetica: il fondo di assicurazione sanitaria deve rimborsare parzialmente i costi per il medico privato
https://www.derstandard.at/story/3000000265661/inakzeptable-wartezeit-fuer-mrt-gesundheitskasse-muss-kosten-fuer-privatarzt-teilweise-erstatten
di DN052001
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**”Inakzeptable Wartezeit” für MRT: Gesundheitskasse muss Kosten für Privatarzt teilweise erstatten**
Eine Frau hätte mehr als zwei Monate warten müssen. Sie konsultierte ein privates Institut, dieses stellte innerhalb weniger Tage Krebs fest. Die Gesundheitskasse muss nun zahlen
Der Blutbefund war ein Alarmsignal: Aufgrund schlechter Werte überwies ein Internist seine Patientin im April 2023 zur MRT-Untersuchung. Doch bei mehreren radiologischen Vertragsinstituten der Österreichischen Gesundeitskasse (ÖGK) hieß es: bitte warten. Ein Termin sei erst in zwei bis zweieinhalb Monaten möglich.
Die Patientin wollte nicht warten und wandte sich an ein privates Institut, bei dem sie binnen zwei Tagen einen Termin bekam. Die dortigen Ärzte diagnostizierten wenige Stunden nach der Untersuchung Bauchspeicheldrüsenkrebs, orteten dringenden Operationsbedarf und verwiesen die Frau an eine Notaufnahme weiter. Noch im Juni wurde sie operiert, im Juli startete die Chemotherapie.
**Kasse muss zahlen**
Trotz allem sollte die Frau die Rechnung für den Privatarzt in der Höhe von 360 Euro laut Gesundheitskasse selbst bezahlen. Denn Kosten für MRT-Untersuchungen werden nur dann erstattet, wenn sie bei Vertragsinstituten erfolgen oder bei Wahlärzten, die im sogenannten Großgeräteplan ausgewiesen sind. Beides war nicht der Fall.
Die Frau zog vor Gericht und verlangte Geldersatz. Vor dem Obersten Gerichtshof (OGH) bekam sie nun in letzter Instanz recht. Da die Patientin weder eine zeitgerechte Kassenleistung noch einen Kostenersatz für den Wahlarzt bekommen habe, sei ihr der Anspruch auf eine “zweckmäßige und notwendige Krankenbehandlung” verwehrt worden. Die Gesundheitskasse muss die Privatleistung deshalb bezahlen – zumindest teilweise (OGH 18.3.2025, 10 ObS 101/24m).
**80 Prozent**
Versicherte haben laut dem Höchstgericht Anspruch auf Kostenerstattung, wenn die Vertragsinstitute der Gesundheitskasse die Untersuchung nicht innerhalb der vorgegebenen Fristen durchführen können. Für CT- und MRT-Untersuchungen sind das zwanzig Arbeitstage, in dringenden Fällen fünf Arbeitstage. In Akutfällen muss sofort eine Untersuchung möglich sein.
Die Höhe des Ersatzes liegt – so wie bei Wahlärzten üblich – bei 80 Prozent des Kassentarifs. In akuten Notfällen wäre das Doppelte möglich. Einen solchen Notfall nahm der OGH aber nicht an. Die Behandlung der Frau sei zwar “dringend, aber nicht im Rahmen einer ersten Hilfemaßnahme akut notwendig” gewesen. Es komme bei dieser Frage nicht darauf an, “ob ein Pankreaskarzinom grundsätzlich rasch behandelt werden soll”, sondern darauf, ob die MRT-Untersuchung selbst eine “Notfallmaßnahme” darstelle.
Von den 360 Euro bekam die Frau nun rund 128 zurück – das sind 80 Prozent des Kassentarifs, der im Jahr 2023 bei rund 160 Euro lag. Es geht also um vergleichsweise wenig Geld, dennoch hat die Entscheidung des OGH Signalwirkung. Schließlich könnte sie dazu führen, dass Patienten, die keinen zeitgerechten Untersuchungstermin bekommen, häufiger Privatleistungen in Anspruch nehmen.
**Effizienz bei Geräten**
Von der ÖGK heißt es auf Anfrage des STANDARD, dass man die Entscheidung hinsichtlich ihrer Auswirkungen und möglicher Mehrkosten für die Kasse analysiere. Derzeit könne man dazu noch keine Angaben machen.
Warum die Gesundheitskasse an sich nur Kosten für Institute erstattet, die im “Großgeräteplan” ausgewiesen sind, liegt daran, dass die teuren Geräte möglichst effizient genutzt werden sollen. Der OGH hält diese Einschränkung in seiner Entscheidung an sich für zulässig. Es bestehe ein “volkswirtschaftliches Interesse” daran, dass sich die Anschaffung der Großgeräte “auch rentiert und diese möglichst gut ausgelastet sind”. Insofern sei es gerechtfertigt, hier das Prinzip der “freien Arztwahl” einzuschränken.
Mit einer Ausnahme: Wenn Versicherte “nicht mehr vertretbare Wartezeiten in Kauf nehmen müssen”, gebühre ihnen sehr wohl ein Kostenersatz. (Jakob Pflügl, 14.4.2025)
Uhhh, Bauchspeicheldrüsenkrebs geht schnell.
Bin im übrigen der Meinung, dass es im Gesundheitswesen schon längst geknackt hat.
Die Patientin hatte alles richtig gemacht, und danke für die Klage.
Auch das OGH Urteil ist imho richtig.
Und im Krankensystem muss sich ganz dringend was ändern!
Das ist wohl der Plan der Gesundheitsvorsorge. So lange Wartezeiten, bis man die Behandlung nicht mehr zahlen muss.
Schuld ist hier die Ärztekammer, die Entscheiden über den Großgeräteplan.
In Fällen mit inakzeptabler Wartezeit sollte die ÖGK 100% des Kassatarifs erstatten müssen. Man wählt ja eben gerade nicht einfach aus Präferenz einen Privatarzt.